Savaş zamanı doktorları: Hastaları tedavi etmek için covid-19 ile mücadele ediyor - ancak neyin gerçekten işe yaradığını bilmeden

[™ Admin]

Savaş zamanı doktorları: Hastaları tedavi etmek için covid-19 ile mücadele ediyor - ancak neyin gerçekten işe yaradığını bilmeden

Nisan ayının çoğunda Marylu Seidel bir bilim kurgu filminde oynuyormuş gibi hissetti. 34 yaşındaki kocası Jeff, arabayla bir saatten fazla mesafedeki Madison, Wisconsin'de bir yoğun bakım ünitesinde uyuşturulmuştu ve dünyasına açılan tek penceresi hemşireleriyle günlük bir telefon görüşmesiydi. Doktorları, önce yerel bir toplum hastanesinde ve ardından Wisconsin Üniversitesi Hastanesi ve Kliniklerinde, Jeff'in koronavirüsü yenmesine yardımcı olmak için her şeyi denedi - bir ventilatör, bir antibiyotik, bir antimalaryal ilaç, kan sulandırıcılar, bir kan plazma transfüzyonu.

Bugün, koronavirüsün neden olduğu hastalık olan covid-19 teşhisi konulduktan sonra iyileşen milyonlarca kişiden biri olan Jeff yaşıyor. Ancak minnettar ailesine ve hatta doktorlarına onu hayatta tutan şeyin ne olduğunu sorarsanız, yanıt rahatsız edicidir.

Marylu, "Bilmiyoruz ve onlar da bilmiyorlar," dedi.

Pandeminin yedi ayı içinde, ön cephedeki doktorlar çoğu durumda covid-19 tedavisinde uzman oldular. Ancak, tıptaki en temel araç - kararlarını dayandıracakları sağlam kanıtlar - olmayan uzmanlardır.

Ocak ayının sonlarında Amerika Birleşik Devletleri'nde koronavirüs ortaya çıktığında, hızlı ilerleme için umutlar yüksekti: Bilim, hastalıkla mücadele eden insanlar için bir tedavi bulacak ve gelecekteki vakaları önlemek için bir aşı geliştirecekti.

Bugün aşı yarışı sürüyor, ancak tedavilerle ilgili yanıtlar, kanıtlarla desteklenen bir avuç temel tedavi ve binlerce hastaya verilmiş olanlardan neyin işe yaradığına dair bilgi elde etmek için karmaşık ve kusurlu bir mücadele ile sinir bozucu bir şekilde belirsizliğini koruyor. Terapötik rejimler hastaneden hastaneye değişir ve sunulanların çoğu ipuçları ve önsezilerle desteklenir - resmi tedavi kılavuzlarının "bilgi boşluğu" olarak adlandırdığı şey.

Kevin Schulman, "Bu salgınla ilgili çok zorlayıcı olan pek çok şey var ve ilk günlerde insanların tedavilerden hemen sonra titiz klinik araştırmalar yapmanın ne kadar önemli olduğunu gerçekten takdir ettiklerini sanmıyorum." Stanford Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde tıp profesörü. "Aşıya çok odaklandık ve umarım işe yarar. Uyuşturucu denemelerine ve diğer tedavilere biraz daha az odaklanıyoruz. "

Diğer tedavilerin yanı sıra, Jeff Seidel'e anti-sıtma ilacı olan hidroksiklorokin verildi. O zamandan beri, büyük ölçüde Birleşik Krallık'ta plasebolara karşı birden fazla ilacı test eden ve işe yaramadığını tespit eden büyük bir klinik çalışma nedeniyle modası geçti.

Ulusal Sağlık Enstitüleri, virüsün neden olduğu kan pıhtılarını tedavi etmek için yaygın olarak kullanılan farklı kan inceltici dozlarını resmi olarak test etmek için büyük, rastgele bir çalışma başlatmaya hazırlanıyor. İyileşen insanlardan alınan kan plazması 60.000'den fazla covid-19 hastasına verildi, ancak bunun işe yaradığına dair kanıtlar hala sadece fikir vericidir.

Ulusal Alerji ve Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü müdürü Anthony S. Fauci, "Şu anda sahip olmak istediğimiz türde verilere sahip olmamak talihsiz bir durum" dedi. “Bu, tekrar tekrar bahsettiğim bir şeyi vurguluyor ve altını çiziyor: plasebo kontrollü randomize çalışmanın önemi. Çünkü eğer bu yapılsaydı, cevabını şimdi verecektik… bu yanıtı bir süre önce [alabilirdik]. "

Savaş bölgesinde ilaç
Kaya gibi sağlam tıbbi kanıtlar, hastaların gerçek ilacı veya bir plasebo aldığı klinik araştırmalara, insan deneylerine bağlıdır. Yazı tura atışı hastaların gerçek şeyi alıp almadıklarını belirler ve ne onlar ne de doktorları ilacı kimin kullandığını bilmez. Bu insan deneyleri çok önemlidir, çünkü en mantıklı mantık ve ümit verici laboratuar araştırmalarıyla desteklenen ilaçlar bile genellikle insan biyolojisinin aldatıcılığı tarafından engellenir.

Ancak tıbbi uygulamaları bilgilendirmek için kanıtların eşitsiz kullanımı, uzun zamandır Amerikan tıbbının ortasından geçen bir çatlak oldu ve bu, pandeminin aciliyeti sırasında bir uçurum haline geldi.

Ulusal Sağlık Enstitüleri'nin bir parçası olan ve ülkenin biyomedikal sistemi olan Ulusal Çeviri Bilimi Geliştirme Merkezi'nin direktörü Christopher P. Austin, "ABD, daha iyisi ve kötüsü, kendisi için herkes türünden bir yer," dedi. araştırma ajansı. "Bana ne yapacağımı söyleme, dünyadaki en büyük fikrim var." Bilimsel keşif buna dayanır. Ama bu, böyle bir durumda karşı akımdır. "

Normal zamanlarda, doktorlar tıp sanatı ve bilimini tartışır, katı kurallar lehinde ve aleyhinde tartışır ve hakemli bulgular ile kendi yıllarına dayanan deneyimleri arasındaki boşluklarda sürekli olarak gezinirler. Bir pandemide, bunalmış doktorlar hastaları tedavi etmek, yoğun bakım ünitesi yataklarını tüketmek ve temel koruyucu ekipmanları yeniden kullanmak zorunda kaldıklarında, tedavileri titizlikle test etmek için gereken karmaşık denemeleri organize etmek daha da zor olmuştur.

Gıda ve İlaç İdaresi'nin eski bir komisyon üyesi olan Robert Califf, "Bu gerçekten klinik araştırmaya genel yaklaşımımızın bir yansımasıdır" dedi. "Pandemi, orada olduğunu bildiğimiz tüm zayıflıkları gerçekten ortaya çıkardı."

Birmingham'daki Alabama Üniversitesi'nde bulaşıcı hastalıklar uzmanı olan Jeanne Marrazzo, o zamandan beri onaylanmış olan ve pandeminin araştırma başarı öykülerinden biri olan bir antiviral ilaç olan remdesivir'in testini denetledi. Altın standardı kanıtların yokluğuyla ilgili el sıkışmasının, sahadaki durumu hesaba katmadığını söylüyor.

“Klinik araştırma ekibimin insanları bu denemeye dahil etmek için neler yaşadığını düşünüyorum ve hemşirelerimin öleceğini düşündüm. Marrazzo, bunlardan biri covid oldu ve hastalandı ”dedi. O ilk günlerde, koronavirüs test sonuçlarını almak o kadar uzun sürdü ki, bir hastanın çalışma için kalifiye ve taraması yaptırması tam bir gün alabilirdi.

Marrazzo, "Bunu günlük olarak yapmaya çalıştığınızı düşünün, çok sayıda hasta, bazıları entübasyonla karşı karşıya, hiçbirinin ailesi yok", dedi Marrazzo.

Bunun da ötesinde, Başkan Trump, medya ve hatta doktorlar, kanıtlanmamış tedavilerin son derece umut verici olduğu fikrini sık sık öne sürdüler ve ailelerden plasebo almalarını istemeyi zorlaştırdı.

New York'taki Mount Sinai Sağlık Sisteminde klinik deneyler yürüten bulaşıcı hastalıklar bölümü başkanı Judith Aberg, kendisini tedirgin bir uçurumun içinde bulduğunu söyledi. Sağlık sistemi bazı tedaviler için rastgele denemeler oluşturdu, ancak diğerleri için değil. Bu, Amerika Birleşik Devletleri'nde değerli verileri toplamak için kaybedilmiş bir fırsat olabilir, ancak bir pandemide tedavi sunmanın kaosu, bazı tıbbi idealleri imkansız hale getirdi.

"Bu iyi bilim değil. Ama kaç kişinin öldüğünden bahsediyorsun. Sistemimizde bir gün 84 kişi öldü, ”dedi Aberg. Ve sonra benden onları potansiyel olarak bir plasebo uygulamamı mı isteyeceksiniz? Hastalarınız iletişim kurabiliyorsa, ailelerle konuşmak gerçekten yürek burkucu - ve tüm bu ölümlerle uğraşıyorsunuz. "

Ancak doktorların, ölmekte olan hastalar üzerinde kanıtlanmamış tedavileri nasıl kullanacaklarına ilişkin kararları yankılanıyor: Doktorlar, o hastanın neden iyileştiğini veya daha da kötüleştiğini asla bilemeyebilir - ama aynı zamanda, sonraki yüz veya bin hastayı nasıl tedavi edecekleri konusunda da çok önemli bilgiler edinemiyorlar.

“Sadece tedavi vermek yerine rastgele seçim yapılabilseydi, muazzam bir katkı yapabilirsiniz. … Rastgeleleştirmek, işe yarayabilecekleri umuduyla sadece keyfi ya da isteyerek tedaviler vermek yerine, ancak asla bilemeyeceğinizi umuyoruz, ”dedi, Birleşik Krallık davasının liderlerinden biri olan RECOVERY adlı Martin Landray, 12.000'den fazla hastayı kaydettirdi ve pratik değiştiren bulgular sağladı.

Bu deneme, şimdiye kadar hidroksiklorokin çalışmadığını, yaygın olarak kullanılan bir HIV kombinasyon ilacının da işe yaramadığını ve deksametazon adı verilen ucuz bir steroidin, takviye oksijene ihtiyaç duyan hastaların hayatlarını kurtarabileceğini gösteren birçok ABD'li araştırmacıyı kıskandırdı.

Tıbbi geçmişten bir tedavi
12 Nisan'da Jeff Seidel’in vücuduna aktarılan sarımsı sıvı, bir pandemide tıbbi kanıtların nasıl kullanılacağı konusundaki bölünmenin simgesi haline geldi. Fikir basit: İyileştirilmiş hastalardan alınan kan plazması, teorik olarak başkalarının virüsü engellemesine yardımcı olan virüsle savaşan antikorlar içerir. COVID-19'a karşı kanıtlanmamış olsa da, bu tür transfüzyonlar açık bir tıbbi mantık ve tıpta yüzyıllık bir geçmişle destekleniyor.

Ön saflarda olanlar için, pandemi sırasında plazma toplama ve verme çabası ender bir başarı öyküsü, bağışçıların gönüllülüğünün mümkün kıldığı tabandan tıbbi bir çabadır. Kurumsal ve bürokratik ataleti engelleyen, başka hiçbir şeyi olmayan hastalar ve hekimler için bir tedavi seçeneği oluşturmak için küçük bir hekim ağı bir araya geldi.

FDA'nın sponsorluğunda plazma tedavisine genişletilmiş erişim sağlamak için bir programa liderlik eden Mayo Clinic anestezisti Michael J. Joyner, aldığı ilk kurumsal onayın 5.000 hastayı tedavi etmek olduğunu ve o zamanlar bunun çok uzak gibi göründüğünü söyledi. hedef. Bugün 64.000'den fazla kişi, önemli bir güvenlik sorunu olmaksızın plazma almıştır. Henüz hakem tarafından gözden geçirilmemiş ümit verici yeni bir analiz, erken dönemde plazma verilen kişilerin ölme olasılığının daha düşük olduğunu ve daha yüksek plazma dozlarının daha faydalı göründüğünü, ancak bunun nedeninin transfüzyon olduğunu kanıtlayamadığını buldu.

Eski FDA komiseri Califf gibi insanlar, bu kişilerin sadece 1000'i denemelere rastgele seçilse, nasıl çalıştığını bilebileceğimizi belirtiyor. Bunun yerine, o ve diğer üç eski komisyon üyesi The Washington Post'ta şöyle yazdı: "Bu soruları kesin olarak yanıtlamaya çok yaklaşmıyoruz." Ancak Joyner, pandemiyi geriye dönüp bakmanın yararına değerlendirmemesi konusunda uyardı.

Joyner, "O zamanlar, geniş ölçekte yeniden canlandırılan, geniş çapta kabul gören, etkili bir terapötik yöntemdi" dedi. "Retrospektoskop tıpta harika bir araçtır, ancak lütfen geniş açılı bir retrospektoskop kullanın ve gerçekte ne olduğunu tam olarak bilerek kullanın."

Johns Hopkins Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde tıp profesörü olan Shmuel Shoham, yüksek riske maruz kalmış kişilerde hastalığı önlemek için randomize bir klinik plazma araştırmasına liderlik ediyor. Hastaları mevcut en iyi bilgilerle tedavi ederken aynı zamanda veri toplamaya çalışmanın bir çatışmaya neden olmadığını söyledi: Daha çok kemer ve jartiyer takmaya benziyor.

"Makul görünen şeyler yapalım ve daha fazla veri toplandıkça dersler alabiliriz. Bu geleneksel olarak tıbbın yapıldığı yöntem değildir, ancak umarız ki hayatta bir kez bu durumda olmak bizi farklı şeyler yapmaya ve hastaların kabulüyle normalde almayacağımız riskleri almaya itmiştir. , "Dedi Shoham.

Jeff Seidel’in Wisconsin'deki doktorlarından anestezi uzmanı William Hartman, zamanla hastane sisteminin plazma vermeyi mümkün olan en erken, hastalar ventilatörlere yerleştirilmeden önce öğrendiğini söyledi. Bunu rastgele bir deneme yaparak değil, tedavi ettikleri insanlar hakkında veri toplayarak ve eğilimleri inceleyerek öğrendiler. Şimdi, hastaneye yatırılan hastalara genellikle hemen plazma sunuluyor.

Hartman, New York'taki birçok hastane gibi hastalar tarafından bunaltılmadığı için, hastanesinin sunabildiği hemşirelik bakımı gibi başka faktörler hastaların sonuçlarını etkileyebileceğinden, herhangi bir tedavinin etkisini ayırmanın zor olduğunu kabul etti.

Hartman, "Hastalarda çok fazla artış olmadı, çok odaklı, bire bir hemşirelik bakımı verebiliriz, görevliler çok dahil olabilir" dedi. "Kitlesel bir kaos olduğunda bu farklı bir bakım seviyesi ve… bunu ayıklamak zor."

Bireysel hastalar için bu tür tartışmalar soyutlamalardır. Jeff plazmayı aldıktan sonra daha iyi göründüğünde Marylu’nun kalbi sıçradı ve FaceTime’ın üzerine tamam işareti verdi. Ertesi gün, geri çekilip hemşire, prognozunun hala bir tahmin oyunu olduğunu söylediğinde düştü.

Aylar sonra, Seidels eve döndükleri için minnettar. Jeff hala soluyor ama ek oksijenden mahrum kaldı. Yazı balığa ve yeniden hayatın tadını çıkararak torununa sarılmayı başardı.

Şimdi, Seidel'ler bir kez daha endişeyle bekliyorlar. Doktorlar virüsün uzun vadeli etkilerini daha yeni anlamaya başlıyor ve Jeff'in Ekim ayında planlanan bir kalp taraması var. İnsanların virüsün gribe nasıl benzediğinden bahsettiklerini duyduklarında başlarını sallıyorlar.

Marylu, "Biz yaşadık," dedi. Seni uzun vadede etkileyebilir. Bunun için endişeleniyoruz ve sırada ne olacağı konusunda endişeleniyoruz.

Kaynak: The New York Times